Ações em face das Operadoras de Planos de Saúde

Aulas online gravadas em 2023, com acesso imediato!

Coordenador:
Daniel de Macedo Alves Pereira - Defensor Público – Geral Federal 2021/2023, mestre em direito pela universidade de Coimbra, professor da FGV, Ibmec, Escola da Magistratura do Estado do Rio de Janeiro, palestrante, autor do livro planos de saúde e a tutela judicial de direitos e coordenador de Direito Médico e Direito da Saúde da ESA OABRJ.

Professor:
Daniel de Macedo Alves Pereira - Defensor Público – Geral Federal 2021/2023, mestre em direito pela universidade de Coimbra, professor da FGV, Ibmec, Escola da Magistratura do Estado do Rio de Janeiro, palestrante, autor do livro planos de saúde e a tutela judicial de direitos.

Objetivo do curso:
O curso Ações em face das Operadoras de Planos de Saúde tem como objetivo capacitar os participantes a lidar com casos que envolvem processos contra planos de saúde, defendendo os interesses dos segurados ou pacientes, passando conhecimentos necessários para atuarem na área específica do direito relacionado a esse assunto. Durante o curso, os alunos aprenderão sobre a legislação e regulamentação aos planos de saúde, incluindo a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) no Brasil. Serão apresentados aos direitos e deveres dos consumidores de planos de saúde, bem como às responsabilidades das operadoras de planos de saúde. Além disso, os participantes serão treinados em técnicas de análise de contratos de planos de saúde, interpretação de cláusulas contratuais e identificação de possíveis violações. Eles aprenderão como conduzir pesquisas jurídicas específicas nessa área, coletar evidências relevantes e preparar petições e recursos apropriados. Além disso, os participantes podem aprender sobre práticas processuais específicas, como prazos, recursos e procedimentos para ingressar em ações de ensino contra planos de saúde. Em resumo, o objetivo do curso é fornecer os conhecimentos jurídicos, habilidades práticas e estratégias necessárias para representar efetivamente os interesses dos clientes em processos contra planos de saúde, permitindo uma atuação registrada nessa área específica da advocacia.

Área do Direito:
Direito do Consumidor

A quem o curso se destina (público-alvo)
Advogados e Estudantes de Direito

OBS.:
A ESA/RJ não fornece material das aulas, ficando a critério de cada professor a sua disponibilização (conforme ítem 1.3 do contrato).

Programação:

. A essencialidade do Direito fundamental à saúde e como e como alegá-lo em Juízo. Arranjos institucionais previstos pela Constituição para oferta de serviços de saúde. A Saúde pública e as diretrizes constitucionais. Saúde complementar. Saúde Suplementar

. Quais as modalidades de operadoras de planos de saúde autorizadas a funcionar no mercado e como elas interferem na legitimidade para agir em Juízo. Entendo sobre Medicina de grupo, Cooperativas médicas e odontológica, planos de Autogestão (planos fechados), seguradora especializadas em saúde, Entidade filantrópica e a Administradora de benefícios. A (in)aplicabilidade do código de defesa do consumidor aos planos de autogestão. Legitimação para figurar no polo passivo da relação processual

. Fundamentos de uma petição inicial para afirmação da posição de vulnerabilidade agravada do consumidor e a posição da Operadora de plano de saúde como fornecedoras de serviços. Posicionando a operadora de plano de saúde na petição como fornecedora de serviços. Argumentos relevantes. Posicionando o usuário-consumidor frente à Operadora de Plano de saúde à luz da Vulnerabilidade agravada.

. A rede de prestadores de serviços médico-hospitalares e a responsabilidade civil do Operadora, da unidade de saúde e do profissional de saúde. Rede própria, contratada, credencial e referenciada. As modalidades de acesso aos serviços de saúde como fator considerado na apuração da responsabilidade civil. A operadora de plano de saúde responde civilmente e solidariamente com a unidade e ou profissional de saúde pelos danos causados ao Usuário? Estudo de casos.

. Como afastar ou impedir a postura abusiva da Operadora de plano de saúde que altera a rede de prestadores de serviços. O Dever de manutenção da qualidade da rede de prestadores de serviços e seus fundamentos. Requisitos para substituição da rede de prestadores de serviços. Responsabilidade civil pelo descumprimento do dever de informação – Usuários com tratamento em curso e a posição do Superior Tribunal de Justiça sobre a responsabilidade civil.

. Reembolso - Quais os fundamentos que devem ser utilizados para afastar a negativa de Reembolso por parte das Operadoras de planos de saúde. Como obter o Reembolso nos casos de urgência e emergência. Como obter o reembolso nos casos de infração à lei ou à ordem judicial. Como obter o reembolso nos casos de inexistência de prestador de serviços

. Entendendo o contrato de plano privado de assistência à saúde individual e familiar. Quais as condições de admissão do beneficiário e o regime jurídico dos dependentes. Quais os fundamentos jurídicos que devem ser utilizados para afastar a abusividade da negativa da Inscrição como dependente de filho natural, adotivo, sob guarda ou tutela, cuja paternidade tenha sido reconhecida, filho socioafetivo, cônjuge e companheiro.

. Extinção do vínculo do titular do plano de saúde Individual. Direito à manutenção no plano de saúde nas mesmas condições contratuais. Extinção do contrato do plano de saúde individual: Rescisão unilateral e cancelamento.

. Plano privado de assistência à saúde coletivo.Plano coletivo empresarial - Vínculo e beneficiários. Plano coletivo por adesão - Vínculo e beneficiários. Resolução unilateral dos contratos de planos privados de assistência à saúde coletivo.

. Proteção do empregado (beneficiário) diante da rescisão do contrato de plano privado de assistência à saúde coletiva por adesão ou empresarial. Impossibilidade de cobrança de multa penitencial ao beneficiário do plano coletivo pela rescisão antecipada. Como salvaguardar a saúde do empregado com tratamento médico hospitalar em curso. Rescisão do contrato coletivo por iniciativa da operadora de plano de saúde. Da solicitação de exclusão do contrato por iniciativa do empregado vinculado ao plano coletivo empresarial ou por adesão

. Da rescisão do contrato de plano coletivo por iniciativa do empregador. Obrigatoriedade de oferecimento de plano ou seguro na modalidade individual ou familiar aos empregados e ex-empregados. Obrigatoriedade de oferecimento de plano ou seguro na modalidade individual ou familiar ao ex-conjuge ou ex-companheira. Trabalhadores terceirizados, avulsos e empregados que aderem aos planos de desligamento voluntário (PDV). Extensão do benefício aos integrantes do grupo familiar e agregados. Exercício do direito à manutenção no plano coletivo pelos herdeiros. A contribuição do ex-empregado como condição para alcançar o benefício. Contratação pela pessoa jurídica de um plano ou seguro exclusivo para os ex-empregados. O exercício do direito de opção, período de manutenção e o termo final do benefício. Da solicitação de exclusão do contrato por iniciativa do empregado.

. Como defender em Juízo os interesses do empregado demitido que busca a manutenção da condição de beneficiário do plano coletivo empresarial.

. A cláusula de remissão

. Com afastar a alegação pelas Operadoras sobre as Doenças e lesões preexistentes O dever de informação – o preenchimento da documentação médica admissional e o exame prévio clínico-laboratorial. Ônus da prova sobre a preexistência da lesão ou doença Contencioso administrativo para apuração da DLP. Prazo decadencial para alegação da Doença ou lesão preexistente.

. Alternativas que devem ser oferecidas pelas operadoras ao usuário portador de doença ou lesão preexistente. Cobertura parcial temporária. A cláusula de agravo.

. Os Períodos de carências e os fundamentos para viabilizar a assistência médico-hospitalar mesmo fora do período de carência. Conceito e fundamento. Períodos de carência nos planos coletivo empresarial e por adesão. Período de carência para os atendimentos de urgência e de emergência.

. Vedações à contagem ou à recontagem dos períodos de carência. Disciplina do período de carência no plano coletivo empresarial ou por adesão com trinta ou mais beneficiários. Atraso no pagamento da(s) mensalidade(s). Dispensa do cumprimento dos prazos carência em caso de portabilidade da carência para outra Operadora de Plano de Saúde

. Celebração de novo Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar ou ingresso em plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial ou por adesão e o aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos.

. Negativa de cobertura assistencial pela afirmação de inexistência de obrigação legal ou contratual. Todas as doenças devem ser objeto de cobertura médico-hospitalar? Fundamentos para negativa de cobertura. Possíveis cenários. Negativa de assistência ao consumidor ao fundamento da inexistência de cobertura contratual para a doença. Fundamentos no Código de Defesa do Consumidor e na resolução do Conselho Federal de Medicina para a obtenção da cobertura de todas as doenças

. O rol de procedimentos e eventos em saúde das ANS é taxativo? Enfrentando o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça. Negativa de cobertura assistencial ao fundamento da inexistência de previsão do procedimento no elenco de Procedimentos e Eventos em Saúde Significado, competência legal técnica para elaboração e os ciclos de atualização.

. Divergência técnico-assistencial entre o plano de saúde e o médico assistente do consumidor sobre o procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelo plano de saúde. Quais os fundamentos para alcançar a terceira opinião.

. Obtendo o tratamento clínico ou cirúrgico experimental

. Medicamentos e produtos para saúde não registrados no Brasile os Fundamentos para a sua obtenção e o Tratamento clínico ou cirúrgico definido como experimental pelo CFM ou pelo CFO

. Como obter em Juízo o tratamento e ou medicamento com prescrição e finalidade terapêutica diversa ou em dosagem diferente daquela indicada na bula (Prescrição off label). Vigilância sanitária e definições necessárias: Bula, medicamentos off label, on label e silent label. Argumentos favoráveis para obtenção de tutela judicial nos casos de prescrição off label de medicamentos. A prescrição off label de medicamentos e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça . Como afastar em Juízo a abusividade da negativa de fornecimento de próteses e órteses

. Técnicas de reprodução assistida. É possível obter em Juízo a Inseminação artificial?

. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, SPAS, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais

. Como obter em Juízo o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar

. O plano-referência e os planos segmentados. Quais os procedimentos cobertos no plano ambulatorial, hospitalar, hospitalar com Obstetrícia e o Plano Odontológico

. Fase administrativa. O que fazer diante da Negativa de cobertura assistencial pela operadora de plano